Влияние фракционного лазера СО2 на улучшение доставки миноксидила при лечении андрогенетической алопеции

25 stycznia 2022 13:16

Введение: В последнее время лазерное лечение выпадения волос стало очень популярным. Доставка лекарств с помощью лазера (LAD) — это развивающаяся технология с потенциально широким клиническим применением. Эта работа направлена на изучение влияния фракционного углекислотного лазера (СО2) на улучшение доставки миноксидила у пациентов с андрогенетической алопецией и определение роли фракционного СО2-лазера в ее лечении.

Методы: мы зарегистрировали 45 египтян с мужской андрогенетической алопецией (MAGA); клиническая степень оценивалась на основе классификации Норвуда-Гамильтона. Больные были разделены на 3 группы: первая группа (объединенная) получала сеанс фракционного СО2-лазера с последующим местным применением миноксидила, а также в перерывах между сеансами; вторая группа получала только сеансы фракционного СО2-лазера и было проведено 6 сеансов с интервалом в 2 недели; третья группа применяла топический миноксидил только в течение 3 месяцев. Общие фотографии и дерматоскопические оценки были выполнены до лечения и через 3 месяца после лечения.

Результаты. Было обнаружено несколько дерматоскопических признаков, в том числе перипилярный признак, разнообразие волос, желтое пятно, белые точки и ветвящиеся красные линии. Количество двойных единиц волос значительно увеличилось после лечения в объединенной группе. Среднее количество волос после лечения в 3-х группах значительно увеличилось, в основном в объединенной группе. Толщина волос (тонкие и густые) значительно увеличилась после лечения в комбинированной и фракционной группах; однако в группе миноксидила увеличилась только толщина тонких волос. Во всех трех группах наблюдалось значительное улучшение количества и толщины волос.

Заключение: Абляционный фракционный лазер CO2 отдельно или в сочетании с миноксидилом может служить дополнительным методом лечения андрогенной алопеции.

Введение

Андрогенная алопеция (АГА) (также известная как андрогенная алопеция или андрогенетическая алопеция) представляет собой потерю волос, которая происходит в результате первичной восприимчивости волосяных фолликулов к андрогенной миниатюризации. Это самая популярная причина выпадения волос, от которой в какой-то момент жизни страдают до 70% мужчин и 40% женщин. У мужчин классически наблюдается опущение линии роста волос на висках и облысение на макушке, в то время как женщины обычно диффузно худеют в верхней части головы с сохранением лобной линии роста волос.

Для лечения АГА использовались различные методы лечения, такие как медикаментозная терапия, хирургическая пересадка волос и лазерное лечение.

Лекарства, одобренные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), включают миноксидил и финастерид. Миноксидил для местного применения обычно используется при лечении АГА; он продлевает фазу роста анагена и постепенно превращает миниатюрные фолликулы (пушковые волосы) в зрелые терминальные волосы. Курс лечения составляет 3–6 месяцев, чтобы сократить выпадение волос, и 6–12 месяцев, чтобы улучшить покрытие кожи головы. Продолжение лечения необходимо для сохранения результата.

В последнее время лазерное лечение выпадения волос стало очень популярным; его также рекламируют как профилактическую меру против АГА, поскольку есть доказательства того, что лазерный свет стимулирует рост волос на некоторых длинах волн.

Доставка лекарств с помощью лазера (LAD) — это развивающаяся технология с потенциально широким клиническим применением. Лазеры стимулируют доставку лекарств с помощью 3 процессов; 1) абляция тканей, при которой удаляют роговой слой и наиболее поверхностные слои эпидермиса; 2) фотомеханические волны, возникающие в результате преобразования света в механическую энергию, дающую лазеру терапевтический эффект; и 3) неабляционная шлифовка, при которой термические и физические травмы нарушают кожный барьер, способствуя доставке лекарств через эти лазерные каналы.

Фракционная лазерная терапия была введена для лечения АГА, так как это лечение алопеции, а также может предотвратить рецидив выпадения волос.

Фракционные лазеры могут стимулировать рост волос при определенных настройках. Хотя точные механизмы действия специфических фракционных лазеров на отрастание волос еще недостаточно хорошо интерпретированы, это, скорее всего, связано с заживлением ран, стимулированным травмой. Стволовые клетки волосяных фолликулов поставляют потомство, которое перемещается к дефекту эпидермиса и способствует реэпителизации. Процесс заживления кожных ран значительно ускоряется в фазе анагена, и после повреждения тканей отрастает больше волосяных фолликулов.

В настоящем исследовании мы стремились изучить влияние фракционного лазера на углекислом газе на улучшение доставки миноксидила у пациентов мужского пола с MAGA и определить роль только фракционного лазера на углекислом газе в лечении.

Пациенты и методы

Пациенты

В это открытое клиническое исследование мы включили 45 египтян с мужской АГА (МАГА) в возрасте от 21 до 45 лет. Исследование проводилось на лазерной установке в Национальном исследовательском центре (NRC). Все пациенты дали письменное информированное согласие.

Диагноз был основан на тщательном физикальном обследовании и подробном сборе анамнеза. Клиническая степень оценивалась на основе классификации Норвуда-Гамильтона.

Мы исключили пациентов с системными заболеваниями в анамнезе за последние 6 месяцев, получавших лечение препаратами, которые могли повлиять на цикл роста волос в течение последних 3 месяцев, светочувствительных пациентов и тех, кто перенес операцию по поводу алопеции (например, трансплантацию волос). Не разрешалось использовать какие-либо другие местные средства или принимать какие-либо лекарства в течение всего периода исследования.

Протокол лечения

Пациенты были разделены на 3 группы следующим образом: первая группа (объединенная группа) получала сеансы фракционного СО2-лазера с последующим немедленным местным нанесением 6 ингаляций (=1 мл) 5% раствора миноксидила два раза в день, а также в перерывах между сеансами; вторая группа получала только сеансы фракционного СО2-лазера и было проведено 6 сеансов с интервалом в 2 недели; а третья группа применяла местно миноксидил только в течение 3 месяцев. Использовался фракционный СО2-лазер со следующими параметрами: режим фракционного сканирования DOT, один импульс, размер пятна 15 мм, мощность 5 Вт, время выдержки 500 мкс, smart stack 3, режим излучения Deka. импульс (DP), шаг 700 мкм, плотность 8,7%, плотность энергии 4,68 Дж/см2, энергия импульса 51,6 мДж и режим сканирования Smart Track.

У каждого пациента была определена хорошо отграниченная область диаметром 25 мм для применения лазера в правой и левой теменных областях и на макушке волос. Процедура лечения не требовала применения местных анестетиков. В конце лечения пациентов просили заполнить анкету, чтобы указать их удовлетворенность общими результатами лечения и отметить любые замеченные побочные эффекты. Их также просили оценить результат лечения по 7-балльной шкале общей оценки следующим образом: значительное ухудшение -3 балла; умеренное ухудшение, −2 балла; незначительное ухудшение, −1 балл; без изменений, 0 баллов; небольшое улучшение, +1 балл; умеренное улучшение, +2 балла; и значительное улучшение, +3 балла. Перед началом лечения и через 3 месяца были сделаны общие фотографии и дерматоскопия.

До/Послеоперационный уход

Перед сеансом пациентов проинструктировали очистить голову и ничего на нее не наносить. После сеанса пациентов проинструктировали избегать прямого воздействия солнечных лучей или носить головной убор.

Оценка результатов

Глобальная фотооценка

Общие фотографии (сделанные в начале исследования и через 3 месяца) были независимо оценены двумя дерматологами, которые не знали протокола исследования. Фотографии оценивались по 7-балльной шкале общей оценки, как упоминалось ранее.

Дерматоскопическая оценка

Дерматоскопические исследования участков выпадения волос на коже головы пациентов проводились с использованием дерматоскопа DermLite II Pro (3Gen, Сан-Хуан-Капистрано, Калифорния, США), обеспечивающего 10-кратное увеличение. Мы сфотографировали дерматоскопические изображения с помощью цифровой камеры Nikon Coolpix 4500 (Nikon, Токио, Япония), прикрепленной к дермоскопу DermLite II Pro. Фотографии были оценены дерматологом для определения следующих дерматоскопических признаков:

(1) Перипилярный признак: это коричневый ореол диаметром около 1 мм, окружающий выход волосяного стержня, что патологически связано с перифолликулярным воспалением. Предполагалось, что этот признак является результатом поствоспалительной перифолликулярной пигментации.

(2) Разнообразие диаметра волос (HDD): это вариабельность диаметра волосяных стержней, что означает, что пушковые волосы составляют более 20% всех волос в одном и том же представлении.

(3) Множественные волосяные единицы: число волосков в одной сально-волосяной единице колеблется от одного до 3 у здоровых людей. Иногда можно увидеть 4-х волосковую единицу.

(4) Желтые пятна, которые представляют собой устья волосяных фолликулов, лишенные каких-либо волос (пустые волосяные фолликулы).

(5) Белые точки, равномерно разбросанные между устьями фолликулов, диаметром 0,2–0,3 мм. Гистопатологией было показано, что они соответствуют устьям пустых волосяных фолликулов или эпидермальной части эккринных потовых протоков.

(6) Бесструктурные красные области, патологически соответствующие субпапиллярному сосудистому сплетению.

Морфометрический анализ проводился на фотографиях каждого случая. Начали считать количество волос (густых и тонких). Затем мы измерили ширину волос, нарисовав линию от одной поверхности до противоположной поверхности, используя интерактивное измерительное программное обеспечение системы. Результат автоматически появляется на мониторе в виде числа или толщины, измеренной в мкм.

Статистические методы

Статистический анализ был выполнен с использованием IBM© SPSS© Statistics версии 22 (IBM© Corp., Армонк, Нью-Йорк, США). Числовые данные выражали как среднее значение и стандартное отклонение или медиану и диапазон в зависимости от ситуации. Качественные данные выражали в виде частоты и процента. Критерий хи-квадрат или точный критерий Фишера использовался для изучения взаимосвязи между качественными переменными. Для ненормально распределенных количественных данных сравнение между 3 группами было выполнено с использованием теста Крускала-Уоллиса (непараметрический ANOVA), а затем для попарного сравнения был использован апостериорный тест на основе распределения Крускала-Уоллиса. Критерий знакового ранга Уилкоксона (непараметрический парный t-критерий) использовался для сравнения двух последовательных измерений числовых переменных. В связи с многочисленными сравнениями значение Р было скорректировано с использованием метода Бонферрони. Все тесты были двусторонними. Значение P <0,05 считалось значимым.

Полученные результаты

Главная информация

В это исследование были включены 45 пациентов мужского пола в возрасте от 21 до 45 лет со средним значением 31,48 ± 6,62 SD. Все пациенты имели положительный семейный анамнез. Стадии выпадения волос по Норвуду-Гамильтону были выявлены следующим образом: стадия II - 3 участника; III этап, 27 участников; IV этап, 2 участника; V этап, 7 участников; и этап VI, 6 участников. Давность заболевания колебалась от 6 месяцев до 30 лет при медиане 7 лет.

Дерматоскопические данные

(1) Перипилярный симптом: не было существенной разницы (P = 0,089) между группами в отношении перипилярного симптома до лечения. После лечения существует значительная разница (P = 0,036) между 3 группами, где он больше присутствует в фракционной группе, чем в других 2 группах, поскольку он составляет 86,7%, тогда как в других 2 группах он составляет только 46,7%.

(2) Разнообразие диаметра волос (HDD): не было существенной разницы между 3 группами в отношении разнообразия волос до и после лечения. Однако было замечено, что процент уменьшился после лечения в комбинированной группе и группе миноксидила.

(3) Несколько единиц волос

( а ) Двойные волоски: не было существенной разницы между 3 группами до (P = 0,056) и после (P = 0,091) лечения. В объединенной группе пациентов наблюдалось значительное увеличение количества двойных волос до и после лечения (P = 0,012).

(b) Тройные единицы волос: не было существенной разницы между 3 группами до (P = 0,143) и после (P = 0,325) лечения. Достоверных различий в каждой группе до и после лечения не было. Однако было замечено, что максимальное количество тройных единиц (n=3) было в объединенной группе после лечения.

(4) Желтые пятна (5) Белые точки (6) Бесструктурные красные области: последние 3 признака присутствовали у всех пациентов до и после лечения.

Дерматоскопические уведомления

Области постлазерной гиперпигментации, на которых наблюдался рост новых волос.

Также было замечено, что недавно отросшие волосы были густыми темными волосами.

Дерматоскопически трудно оценить светлые/белые волосы.

Результаты анализа изображений

(а) Общее количество волос

Существовала значительная разница между 3 группами до (P = 0,061) и после (P = 0,578) лечения. Отмечено достоверное увеличение среднего количества волос после лечения в 3 группах, причем оно было наиболее значительным в объединенной группе пациентов (P = 0,001), затем в фракционной группе (P = 0,005) и затем в группе миноксидила (P = 0,007).

(b) Количество густых волос

Не было существенной разницы между 3 группами до (P = 0,593) и после (P = 0,911) лечения. Отмечено достоверное увеличение количества густых волос после лечения во всех группах, причем оно было наиболее значительным в объединенной группе пациентов (P = 0,001) и дробной группе (P = 0,001), а затем в группе миноксидила (P = 0,009).

До лечения между 3 группами наблюдалась значительная разница (P = 0,035). Отмечалось значительное увеличение количества тонких волос после лечения в комбинированной группе (P = 0,001) и дробной группе (P = 0,006), но не в группе миноксидила (P = 0,094). Однако после лечения не было существенной разницы между 3 группами (P = 0,345).

(а) Густота волос

Не было существенной разницы между 3 группами до (P = 0,470) и после (P = 0,138) лечения. Отмечено значительное увеличение толщины густых волос после лечения в фракционной группе (P = 0,008) и комбинированной группе (P = 0,042). Не было значительного увеличения толщины густых волос после лечения в группе миноксидила (P = 0,110).

(b) Тонкие и средние волосы

До лечения между 3 группами наблюдалась значительная разница (P = 0,035). Отмечено значительное увеличение толщины тонких волос после лечения в 3-х группах; объединенная группа (P = 0,001), дробная группа (P = 0,001) и группа миноксидила (P = 0,001). Однако после лечения не было существенной разницы между 3 группами (P = 0,0345).

Глобальная оценка фотографий

У большинства пациентов (80%) отмечалось улучшение в виде (57,8%), легкого улучшения (20%) и умеренного улучшения, и только у одного пациента (2,2%), входившего в объединенную группу, наблюдалось значительное улучшение. Двадцать процентов пациентов не показали улучшения. Ни у одного из пациентов не было замечено ухудшения состояния.

Оценка пациента

Большинство пациентов (44/45) были удовлетворены и только один был неудовлетворен. Не было существенной разницы между 3 группами в отношении оценки пациентов. Большинство пациентов (97,8%) отметили свое улучшение в виде (17,8%) легкого улучшения, (40%) умеренного улучшения и (40%) значительного улучшения, и только один пациент (2,2%) не заметил никакого улучшения. Ни у одного из пациентов не было замечено ухудшения состояния.

Почти у половины пациентов (44%) не было побочных эффектов; остальные пациенты жаловались на легкие побочные эффекты в виде эритемы (33 %), зуда (16 %) и поствоспалительной гиперпигментации (7 %).

Основной жалобой у большинства пациентов было несоблюдение режима лечения (62%), и только 4% жаловались на боль.

Почти половина пациентов (45%) заметили снижение скорости выпадения волос; некоторые из них сообщили об увеличении, а затем уменьшении скорости выпадения волос (33%); однако некоторые сообщили об отсутствии изменений в скорости выпадения волос (22%).

Немногие пациенты (11%) стали замечать улучшение через 2 недели лечения, а некоторые – через месяц (33%); однако большинство (56%) заметили улучшение после 2-3 месяцев лечения.

Обсуждение результатов

АГА представляет собой выпадение волос, которое происходит в результате первичной восприимчивости волосяных фолликулов к андрогенной миниатюризации. При АГА продолжительность фазы анагена постепенно сокращается, а фаза телогена увеличивается. Поскольку длина волос зависит от продолжительности фазы анагена, максимальная длина новых анагеновых волос становится короче, чем у предшествующих, что приводит к миниатюризации и, в конечном счете, к облысению. Андрогенная алопеция обычно обнаруживается как умеренно стрессовое состояние, которое снижает удовлетворенность образом тела.

В ходе испытаний для достижения удовлетворительных результатов применялись несколько направлений лечения.

Миноксидил для местного применения обычно используется при лечении АГА; он продлевает фазу роста анагена и постепенно превращает миниатюрные фолликулы (пушковые волосы) в зрелые терминальные волосы.

За последние несколько лет использование лазеров для лечения выпадения волос получило широкое распространение благодаря многим средствам. Парадоксальный рост волос, наблюдаемый после лазерной эпиляции, является клиническим примером фотоиндуцированного роста волос. Разнообразие низкоинтенсивного света, включая эксимерный лазер, гелий-неоновый лазер и PUVA (псорален и ультрафиолетовый тип A), показали успех в лечении выпадения волос. LAD — это новая развивающаяся наука, которая стала популярной в различных медицинских приложениях с целью способствовать доставке лекарств и, таким образом, усилить их терапевтический эффект.

Фракционный фототермолиз создает характерную картину термического повреждения, называемую «зонами микротермической обработки (МТЗ)», не затрагивая ткани, окружающие каждую МТЗ. Он дает «фракционные» микроскопические тепловые столбики дерме, а затем запускает процесс заживления. Недавно он был введен для лечения АГА. Несмотря на то, что точные механизмы воздействия конкретных фракционных лазеров на отрастание волос до сих пор недостаточно хорошо интерпретированы, заживление ран, стимулированное травмой, в основном играет определенную роль. Ито и др. обнаружили, что клетки, формирующие недавно развитые волосяные фолликулы, были получены из межфолликулярного эпидермиса, а не из настоящих волосяных выпуклостей. Это предоставило больше доказательств того, что соответствующее ранение (абляционными фракционными лазерами) может стимулировать отрастание волос. Стволовые клетки волосяных фолликулов поставляют потомство, которое перемещается к эпидермальному дефекту и способствует реэпителизации. Процесс заживления кожных ран заметно ускоряется в фазе анагена, и после ранения отрастает больше волосяных фолликулов.

Было получено несколько результатов дерматоскопии. Первая находка была связана с перипилярным симптомом; в нашем исследовании он был обнаружен у всех больных до и после лечения. Однако между 3 группами была значительная разница; он был более выражен в фракционной группе, чем в двух других группах после лечения. Rakowska et al. сообщили, что у женщин с АГА (FAGA) процент волосяных фолликулов с этим признаком был значительно выше в лобной области по сравнению с затылком мужчин с AGA и 20% (2/10) у женщин с FAGA.

Другие исследования отметили, что перипилярный ореол варьировался от коричневого до белого цвета. Хотя не было обнаружено никакой конкретной взаимосвязи между появлением коричневого перипилярного симптома и стадией выпадения волос, была положительная корреляция между белым перипилярным симптомом и прогрессирующей стадией АГА, помимо его продолжительности.

Другой дерматоскопической находкой был HDD; в других отчетах это считалось отличительным признаком АГА. Точно так же HDD была обнаружена у 62,2% всех пациентов и уменьшилась до 40,0% после лечения. Не было существенной разницы между 3 группами в отношении разнообразия волос до и после лечения. Однако было замечено, что после лечения в объединенной группе пациентов и в группе миноксидила этот процент уменьшился. Насколько нам известно, в литературе нет исследований о корреляции между тяжестью MAGA и результатами трихоскопии в соответствии с различной классификацией тяжести заболевания; однако Lacarrubba et al. подчеркнули, что миниатюризация была выше в начале AGA.

Еще одной особенностью было различное количество желтых пятен разного размера, которые наблюдались у 100% пациентов до и после лечения и иногда казались коричневыми. Kibar и коллеги отметили коричневые точки как маркер тяжести как при MAGA, так и при FAGA. Можно предположить, что желтые точки при AGA возникли из-за наличия сальных долек, которые при гистопатологии кажутся большими по сравнению с миниатюрными фолликулами. Гиперчувствительность органов-мишеней к циркулирующим андрогенам приводит к тому, что сальные железы остаются активными и вырабатывают кожное сало даже после выраженной миниатюризации волосяных фолликулов, что создает внутриэпидермальные лагуны кожного сала. Наличие желтых точек было расценено как один из основных критериев в диагностике FAGA и был использован, чтобы отличить его от хронической телогеновой алопеции. Его присутствие также было связано с АГА в других исследованиях, но с гораздо меньшим процентом.

Кроме того, несколько точечных белых точек незначительно наблюдались у всех пациентов до и после лечения, которые также были обнаружены в других предыдущих исследованиях. Было обнаружено, что эти белые точки также можно увидеть у здоровых людей с фототипом кожи по Фитцпатрику. IV–VII, потому что они видны на контрастном фоне пигментированной сети, а также обнаруживаются при других нарушениях выпадения волос, таких как плоский волосяной лишай и декальвирующий фолликулит.

Кроме того, у всех пациентов до и после лечения были обнаружены ветвящиеся красные линии, которые выглядят как ветвящиеся сосуды, а также наблюдались в других исследованиях. Однако они, по-видимому, не имеют значения.

Еще одним важным открытием были множественные фолликулярные единицы волос (MFHU); густота волос связана с количеством волос, выходящих из одной сально-волосяной единицы. В нашем исследовании наблюдалось значительное увеличение количества двойных единиц волос после лечения в объединенной группе пациентов; однако значительного увеличения количества тройных единиц волос не наблюдалось. Rakowska et al. рассматривали единичные сально-волосяные единицы как второстепенный критерий АГА, где они заметили, что уменьшенное количество волос в сально-волосяных единицах было основным признаком, отличающим FAGA от большинства других заболеваний волос, особенно очаговой алопеции. В недавнем исследовании было показано, что MFHU были статистически значимыми при MAGA и FAGA по сравнению с другими видами алопеции и здоровой контрольной группой, а также были связаны с менее тяжелыми MAGA и FAGA.

Используя анализатор изображений, волосы в области лечения исследовали на предмет их количества и толщины. Раковска и др. провели исследование на женщинах и определили «тонкие волосы» (ниже 0,03 мм), «волосы среднего размера» (0,03–0,05 мм) и «толстые волосы» (более 0,05 мм). Толщина варьировалась от 23 мкм до 115 мкм, и мы классифицировали волосы менее или равные 50 мкм как тонкие и средние волосы и более 50 мкм как густые волосы.

Отмечено достоверное увеличение среднего количества волос после лечения в каждой группе, причем оно было наиболее значительным в объединенной группе пациентов, затем в фракционной группе, а затем в группе миноксидила. Тем не менее, не было никакой существенной разницы при сравнении 3 групп после лечения. Отмечено достоверное увеличение количества густых волос после лечения во всех группах, причем оно было наиболее значительным в объединенной группе пациентов и дробной группе, а затем в группе миноксидила. Отмечалось значительное увеличение количества тонких волос после лечения в комбинированной группе пациентов, а затем в фракционной группе, но не в группе миноксидила. Однако после лечения не было существенной разницы между 3 группами.

Отмечено достоверное увеличение толщины тонких и густых волос после лечения в объединенной группе пациентов и фракционной группе, но в группе миноксидила увеличилась только толщина тонких волос; не было никакой существенной разницы в сравнении между 3 группами после лечения.

Несколько клинических испытаний доказали, что абляционный фракционный лазер может улучшить густоту волос у пациентов с АГА. Это может объяснить клиническое улучшение, наблюдаемое у пациентов, получавших только фракционный лазер.

Huang и коллеги оценили улучшение роста волос в MAGA за счет комбинации фракционной лазерной терапии CO2 и факторов роста волос. В их исследовании плотность волос улучшилась в обеих группах, но улучшение было намного больше в комбинированной группе, чем в группе с факторами роста; диаметр стержня волоса также заметно увеличился после лечения.

В заключение, фракционный CO2-лазер малой мощности может стимулировать рост волос. Кроме того, для оказания адъювантной помощи пациентам с MAGA можно использовать фракционную лазерную лекарственную систему; однако он не может полностью заменить традиционные методы лечения. Предпочтительно, чтобы этот метод потенциально можно было использовать в сочетании со стандартными методами лечения.

В нашем исследовании есть некоторые рекомендации. Необходимо увеличить продолжительность лечения и оценить удобные курсы поддерживающей терапии. Нынешние периоды наблюдения и лечения были в некоторой степени короткими.